申请人：AAA，女，汉族，生于XX年XX月XX日，住址：XXX路XXX号XX室

    请求事项： 
　　 
　　请求人民法院依职权指定医院或相关机构确定申请人的营养费、护理费和后续医疗费。 
　　 
    事实和理由： 
　　 
　　申请人与XXXX交通事故索赔一案已诉于人民法院，现已受理。申请人为治疗事故造成的伤害，花费了大量的费用，至今还经常感到胸闷、头晕，需要进一步的治疗。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》和《中华人民共和国民事诉讼法》之规定，为维护申请人的合法权益，特向人民法院申请指定医院或相关机构确定申请人的营养费、护理费和后续医疗费。

　　 
　　此致  
　　 
XXX市XXX区人民法院 
　　 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请人：　　 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　     年 月 日